Что такое строма в гистологии

Кисты стромы радужки: признаки, гистология, лечение, прогноз

Из-за своей локализации между волокон стромы кисты стромы радужки называются стромальными. Обычно они выглядят прозрачными и, как правило, выстланы поверхностным, а не пигментным эпителием, поэтому термин «интрастромальные поверхностные эпителиальные кисты» является более точным. Эти кисты бывают врожденными и приобретенными (1-27). Врожденные стромальные кисты радужки обычно выявляются в раннем детстве, 81 % из них диагностируется в возрасте моложе 10 лет (1-5,9). Некоторые кисты хорошо заметны уже при рождении, тогда как другие спонтанно развиваются в более старшем возрасте. Приобретенные стромальные кисты радужки бывают идиопатическими или возникают после проникающего ранения глаза или внутриглазного оперативного вмешательства.

а) Клиническая картина. Клинически стромальная киста радужки имеет тонкую стенку, она локализуется в строме радужки и вызывает ее расслоение. В просвете кисты обычно содержится прозрачная или слегка замутненная жидкость, иногда наблюдается уровень жидкость/детрит. За задней стенкой прозрачной кисты зачастую виден пигментный эпителий радужки. Врожденные кисты медленно увеличиваются в размерах, перекрывают зрачок и вызывают ухудшение зрения. Это новообразование у маленьких детей ведет себя более агрессивно, чем у подростков и взрослых (9). Приобретенная стромальная киста у взрослых выглядит также, но для нее характерно стабильное течение или медленный рост. Кисты любого типа могут периодически спадаться и снова увеличиваться вследствие возникновения мелких разрывов стенки кисты, но эти спонтанные разрывы зачастую приводят к развитию переднего увеита.

Распределение различных типов стромальных кист в одном из крупных исследований приведено в таблице ниже.

Кисты стромы радужки

б) Патологическая анатомия. Гистологически стромальная киста радужки выстлана тонким неороговевающим многослойным эпителием, иногда она содержит бокаловидные клетки. Патогенез этого состояния в большинстве случаев остается неизвестным, но врожденные кисты, как представляется, развиваются вследствие дислокации эпителия конъюнктивы в радужку в процессе эмбриогенеза. Высказывалось предположение о попадании клеток с поверхности глаза в переднюю камеру в результате пренатального амни-оцентеза. При иммуногистохимическом исследовании наблюдается положительная реакция эпителия кисты на высокомолекулярные кератины и отрицательная на протеин S-100, что подтверждает предположения о происхождении кисты из поверхностной эктодермы или нейроэктодермы.

в) Лечение. Лечение кисты стромы радужки может быть затруднено (12-20). Когда новообразование перекрывает зрачок, мы обычно выполняем аспирацию кисты иглой 30G и вызываем ее спадение. После этого возможно проведение криотерапии или каутеризации основания кисты вблизи лимба через склеру. Если новообразование рецидивирует, выполняется повторная аспирация или прибегают к другим методам лечения. Для деструкции стенки кисты также используется лазер, но после применения этой методики часто наблюдаются рецидивы, кроме того, существует риск врастания эпителия. В случаях неэффективности перечисленных выше методов может потребоваться выполнение иридэктомии или иридоциклэктомии с удалением кисты.

Недавно была предложена методика введения в кисту чистого спирта или склерозирующих препаратов, например, митомицина С (16,20). Под (операционным) микроскопом в кисту вводится этанол, после чего выполняется тщательный лаваж, регрессия кисты наблюдается более чем в 90% случаев (20). Детям со стромальными кистами необходимо выполнять рефрактометрию, и при развитии амблиопии проводить соответствующее лечение, в том числе заклеивая парный глаз.

ВРОЖДЕННЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ КИСТЫ РАДУЖКИ

Проиллюстрированы типичные случаи, в том числе несколько давних случаев, по поводу которых выполнялась хирургическая резекция. В настоящее время в качестве первичного лечения выполняется аспирация, иногда с введением митомицина С или чистого этанола.

Врожденная стромальная киста нижненосового квадранта радужки у восьминедельной девочки. Врожденная стромальная киста нижневисочного квадранта радужки у семинедельного ребенка. Врожденная стромальная киста верхнего квадранта радужки у 10-недельного ребенка, наблюдавшаяся несколько лет назад. После аспирации киста рецидивировала и потребовала хирургического удаления. Внешний вид глаза, показанного на рисунке выше, после хирургического удаления кисты. Обратите внимание на необходимость выполнения секторальной иридэктомии. В настоящее время, вероятно, была бы выполнена аспирация с ирригацией кисты митомицином С или чистым этанолом. Двухкамерная врожденная стромальная киста верхней части радужки у восьминедельного ребенка. Фотография сделана несколько недель назад. Впоследствии потребовалась иридэктомия. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше. Обратите внимание, что киста выстлана неороговевающим многослойным эпителием, окруженным тканью стромы радужки (гематоксилин-эозин, х15).

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ СТРОМАЛЬНЫХ КИСТ РАДУЖКИ: АСПИРАЦИЯ И ИРРИГАЦИЯ ЭТАНОЛОМ

В последнее время отдельные врожденные стромальные кисты радужки лечатся аспирацией и ирригацией этанолом. Первые результаты наблюдения свидетельствуют о безопасности и надежности этой методики. Такой случай проиллюстрирован ниже.

Врожденная стромальная киста радужки у восьмимесячной девочки, которой ранее уже выполнялась простая аспирация кисты. На флюоресцентной ангиограмме видны ветвящиеся по поверхности кисты сосуды. При диафаноскопии виден просвет: увеличивающаяся киста радужки вызвала выраженную атрофию пигментного эпителия радужки. При ультразвуковой биомикроскопии определяется крупная прозрачная киста, частично замещающая собой радужку и цилиарное тело. Техника выполнения аспирации и ирригации с помощью иглы 30 G. Внешний вид того же глаза после аспирации и ирригации этанолом. В течение 18 месяцев наблюдения новообразование не рецидивировало.

ПЕРВИЧНАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ СТРОМАЛЬНАЯ КИСТА РАДУЖКИ

Кисты этого типа, как представляется, возникают спонтанно, обычно у взрослых, в анамнезе которых отсутствует травма или оперативное вмешательство на глазах. В отличие от приобретенной пигментной эпителиальной кисты, новообразование иногда медленно увеличивается в размерах и вызывает воспаление, повышение внутриглазного давления и ухудшения зрения. В некоторых случаях отмечается тенденция к увеличению кисты в течение какого-то периода времени, после чего киста спонтанно спадается, а затем увеличивается снова. Клинически первичная приобретенная киста аналогична первичной врожденной стромальной кисте радужки.

Первичная приобретенная стромальная киста верхней части радужки у мужчины 45 лет. Первичная приобретенная стромальная киста в верхненосовом квадранте радужки у женщины 40 лет. Первичная приобретенная стромальная киста нижней части радужки у женщины 34 лет. Стромальная киста радужки у мужчины 32 лет. Первичная приобретенная стромальная киста нижней части радужки у юноши 17 лет. Ультразвуковая биомикроскопия новообразования, показанного на рисунке выше. Обратите внимание на типичную округлую кисту, замещающую строму радужки. Новообразование прогрессировало, поэтому были выполнены аспирация и ирригация этанолом.

СТРОМАЛЬНАЯ КИСТА РАДУЖКИ: ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМИКРОСКОПИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА

Изображение стромальных кист радужки возможно получить либо с помощью относительно неинвазивной оптической когерентной томографии переднего отрезка, либо при помощи ультразвуковой биомикроскопии, требующей применения специальной ванночки для иммерсионной жидкости. Ультразвуковая биомикроскопия более информативна при выявлении патологических изменений, локализующихся за радужкой, тогда как оптическая когерентная томография переднего отрезка позволяет получить изображения радужки, передней камеры и роговицы высокого разрешения.

Стромальная киста радужки у ребенка. При оптической когерентной томографии переднего отрезка определяется кистозное образование. Стромальная киста радужки у взрослого. При гониоскопии определяется киста, распространяющаяся на структуры угла передней камеры. При ультразвуковой биомикроскопии определяется сдавливающая радужку киста, поражение цилиарного тела отсутствует. При оптической когерентной томографии определяется сдавливающая радужку киста. Современные системы не позволяют визуализировать глубжележащие структуры.

ПЕРВИЧНАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ СТРОМАЛЬНАЯ КИСТА РАДУЖКИ: ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Первичная приобретенная стромальная киста нижне-носового квадранта радужки у пациента 71 года. Обратите внимание на мутное содержимое кисты и малозаметный уровень «псевдогипопиона» в нижней части кисты. То же новообразование, что и на рисунке выше, год спустя, отмечается небольшое увеличение размеров кисты и усиление деформации зрачка. Первичная приобретенная стромальная киста нижненосового квадранта радужки у мужчины 61 года. Ткань стромы полностью отсутствует, через прозрачную кисту виден пигментный эпителий радужки, что определяет темную окраску кисты. Внешний вид новообразования полгода спустя, отмечается увеличение размеров кисты. Первичная приобретенная стромальная киста височной части радужки у мужчины 36 лет. Внешний вид новообразования, показанного на рисунке выше, два месяца спустя, отмечается хороший результат аспирации кисты и криовоздействия на ее основание вблизи лимба. Вмешательство было выполнено еще до того, как мы стали применять аспирацию с ирригацией этанолом.

ВТОРИЧНЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ КИСТЫ

Обычно эпителий врастает в переднюю камеру в форме плоского пласта эпителиальных клеток, но иногда врастающий эпителий формирует кисту. С развитием техники операций по поводу катаракты и хирургической обработки травматических повреждений кисты, образованные врастающим эпителием, встречаются все реже.

Киста на ножке, образованная вросшим эпителием, в зоне перенесенного ранее проникающего лимбального ранения у мужчины 52 лет. Киста, образованная вросшим эпителием, развившаяся у височного края операционной раны после вмешательства по поводу катаракты. Киста, образованная вросшим эпителием, возникшая у височного края операционной раны после вмешательства по поводу катаракты. Обратите внимание на «псевдогипопион» в нижней части кисты, образованный эпителиальным детритом. Многокамерная киста, образованная вросшим эпителием, в области операционной раны после вмешательства по поводу катаракты. Обратите внимание на уровни «псевдогипопиона» в обеих камерах кисты. Киста, образованная вросшим эпителием, развившаяся в области операционной раны после вмешательства по поводу катаракты, у мужчины 52 лет. Из-за рецидивировавшего воспаления киста была иссечена. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше: определяется выстланная многослойным плоским эпителием стенка кисты. В просвете кисты виден эпителиальный детрит (гематоксилин-эозин, х20).

Читайте также:  Взаимозависимые сестринские вмешательства при бронхиальной астме

г) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Shields PW, Manalac J, et al. Review of cystic and solid tumors of the iris. Oman J Ophthalmol 2013;6(30):159-164.
2. Shields JA. Primary cysts of the iris. Theses, American Ophthalmological Society. Trans Am Ophthalmol Soc 1981;79:771-809.
3. Shields JA, Kline MW, Augsburger JJ. Primary iris cysts. Review of the literature and report of 62 cases. Br J Ophthalmol 1984;68:152-166.
4. Shields JA, Shields CL, Lois N, et al. Iris cysts in children: classification, incidence and management. The 1998 Torrence A Makley Jr. Lecture. Br J Ophthalmol 1999;83:334-338.
5. Shields CL, Kancherla S, Patel J, et al. Clinical survey of 3680 iris tumors based on patient age at presentation. Ophthalmology 2012; 119:407-414.
6. Waeltermann JM, Hettinger ME, Cibis GW. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol 1985;100:549-554.
7. Paridaens AD, Deuble K, McCartney AC. Spontaneous congenital non-pigmented epithelial cysts of the iris stroma. Br J Ophthalmol 1992;76:39-42.
8. Capo H, Palmer E, Nicholson DH. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol 1993;116:228-232.
9. Lois N, Shields CL, Shields JA, et al. Primary iris stromal cysts: a report of 17 cases. Ophthalmology 1998;105:1317-1322.
10. Rosenthal G, Klemperer I, Zirkin H, et al. Congenital cysts of the iris stroma. Arch Ophthalmol 1998; 116:1696.
11. Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM, et al. Assessment of anterior segment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence tomography in 200 cases. Ophthalmology 2011;118(7): 1297—1302.
12. Kawaguchi K, Yamamoto S, Nagae Y, et al. Treatment of recurrent giant iris cyst with intracyst administration of mitomycin C. Br J Ophthalmol 2000;84:800-801.
13. Shin SY, Stark WJ, Haller J, et al. Surgical management of recurrent iris stromal cyst. Am J Ophthalmol 2000;130(1): 122—123.
14. Casey M, Cohen KL, Wallace DK. Recurrence of iris stromal cyst following aspiration and resection. J AAPOS 2002;6(4):255-256.
15. Haller JA, Stark WJ, Azab A, et al. Surgical management of anterior chamber epithelial cysts. Am J Ophthalmol 2003;135:309-313.
16. Behrouzi Z, Khodadoust A. Epithelial iris cyst treatment with intracystic ethanol irrigation. Ophthalmology 2003;110:1601-1605.
17. Gupta A, Pandian DG, Babu KR, et al. Primary stromal iris cysts treated successfully with ab externo laser Nd: YAG photocoagulation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2010;47: el-e4.
18. Kemmanu V, Yadav NK, Rachna VK, et al. Iris stromal cyst with cataract managed by cyst aspiration and diode laser photocoagulation in a child. Indian J Ophthalmol 2011;59(4):333-334.
19. Wiwatwongwana A, Ittipunkul N, Wiwatwongwana D. Ab externo laser photocoagulation for the treatment of spontaneous iris stromal cyst. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250(1):155-156.
20. Shields CL, Arepalli S, Lally SE, et al. Iris stromal cyst management with absolute alcohol-induced sclerosis in 16 patients. JAMA Ophthamol 2014;132:703-708.
21. Sanborn GE, Shields JA. Epithelial cyst of the anterior segment following cataract surgery. Ophthalmologica 1981;183:221-224.
22. Paul TO, Spencer WH, Webster R. Congenital intrastromal epithelial cyst of the iris. Ann Ophthalmol 1994;26:94-96.
23. Finger PT, McCormick SA, Lombardo J, et al. Epithelial inclusion cyst of the iris. Arch Ophthalmol 1995;113(6):777-780.
24. Brent GJ, Meisler DM, Krishna R, et al. Spontaneous collapse of primary acquired iris stromal cysts. Am J Ophthalmol 1996; 122(6):886-887.
25. Gupta M, Puri P, Rundle P, et al. Primary iris stromal cyst with pseudohypopyon: an atypical presentation. Br J Ophthalmol 2001;85(7):887.
26. Casey M, Cohen KL, Wallace DK. Recurrence of iris stromal cyst following aspiration and resection. J AAPOS 2002;6:255-256.
27. Kodjikian L, Gain P, Donate D, et al. Cataract formation with a primary iris stromal cyst. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41(4):232-235.

— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.6.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гиперпластический полип толстой кишки — причины и лечение, нужно ли удалять

Полипы – то разрастания железистого эпителия и расположенной под ним соединительной ткани. Они представляют собой мелкие сосочки или круглые образования, которые возвышаются над слизистой оболочкой. Гиперпластический полип слизистой толстой кишки относится к предраковым заболеваниям. Врачи отделения проктологии проводят комплексное обследование пациентов, у которых подозревают наличие полипа толстой кишки гиперпластического типа, с помощью современной аппаратуры ведущих мировых производителей.

Если выявлен гиперпластический полип толстой кишки, нужно ли удалять его? Проктологи Юсуповской больницы руководствуются следующей аксиомой: все выявленные полипы толстого кишечника надо удалять. Частота случаев развития колоректального рака из гиперпластических полипов более 2 см в диаметре составляет 35-53%. При полипах диаметром более 3 см вероятность их преобразования в раковую опухоль составляет 100%.

Риск преобразования доброкачественного новообразования в злокачественную опухоль слишком высок, чтобы пренебрегать рекомендациями проктологов и терять драгоценное время. Исключением из правила являются обнаруженные одиночные полипы размером до 0,5 см в диаметре. В данном случае врачи предпринимают выжидательную тактику с повторной эндоскопией. Методом выбора лечения пациентов с одиночными гиперпластическими полипами толстой кишки является эндоскопическая полипэктомия. Если новообразования расположены не выше 5-7 см от края ануса, врачи отделения проктологии выполняют трансанальную резекцию.

гиперпластический полип желудка

Причины и факторы риска развития гиперпластических полипов

Полипы чаще всего развиваются у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. В 80% случаев врачи при обследовании пациентов находят одиночные полипы. Групповые и множественные новообразования встречаются реже. У 5-6% пациентов проктологи выявляют диффузный полипоз толстого кишечника.

Развитие гиперпластических полипов провоцируют следующие факторы:

  • Характер питания с преобладанием в диете рафинированных продуктов, которые способствуют запорам и длительной задержке содержимого в толстом кишечнике;
  • Дисбактериоз толстой кишки, который отражает нарушение местного и снижение общего иммунитета, способствует изменению дифференцировки и восстановления клеток слизистой оболочки;
  • Сопутствующие заболевания билиарной системы и нарушения продукции желчных кислот, которые оказывают мутагенное действие на слизистую оболочку толстого кишечника.

Определённую роль в развитии гиперпластических полипов играет активное хроническое воспаление и дисплазия слизистой оболочки.

Виды полипов толстого кишечника

Гиперпластический полип толстой кишки – что это значит? Гиперпластические полипы составляют от 28 до 42 % всех полипов толстой кишки. Чаще всего они локализуются в левой половине толстой кишки, преимущественно в нижних отделах, носят множественный характер и не имеют клинических проявлений. Во время эндоскопического исследования проктологи в большинстве случаев выявляют уплощённые «сидячие» образования размером 0,1–0,5 см, редко1,0 см, с поверхностью жемчужного цвета.

Существует три гистологических варианта гиперпластических полипов:

  • Богатый бокаловидными клетками;
  • Микровезикулярный;
  • Бедный муцином.

В большинстве гиперпластических полипов не отмечается признаков клеточной атипии. Диаметр мелких гиперпластических полипов толстого кишечника не превышает 0,5 см. Они обычного цвета, слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, имеют мягкую консистенцию. Эти образования характеризуются удлинением и кистозным расширением крипт.

В таких полипах эпителий пилообразно извитой, количество бокаловидных клеток уменьшено. Морфологически не являясь истинными аденомами, милиарные гиперпластические полипы при гистологическом исследовании часто обнаруживают картину атипии и пролиферации эпителия с увеличением количества хроматина в ядрах и обилием клеточного деления (митозов).

Доброкачественные железистые полипы, или тубулярные аденомы, представляют собой гиперплазию слизистой оболочки на ножке или на широком основании. Это истинные аденоматозные полипы. При осмотре они близки по строению к окружающей слизистой оболочке толстого кишечника, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко изъязвляются и кровоточат.

Аденоматозные полипы представлены железами, которые выстланы однородным железистым эпителием. Нередко отмечается их кистозное расширение. По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией. При электронной микроскопии в них морфологи часто обнаруживают изменения, которые типичны для клеток раковой опухоли.

Читайте также:  В каких продуктах много омега 3

Ювенильные полипы не относятся к гиперпластическим новообразованиям. В них отсутствует увеличение желез и изменения железистого эпителия. Эти образования довольно крупные, иногда свисают в просвет кишки на длинной ножке, гладкие, ярко-красного или вишнёвого цвета.

гиперпластические полипы желудка сроки удаления

Симптомы и диагностика гиперпластических полипов

У большинства больных гиперпластические полипы толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их в основном при эндоскопическом исследовании. Однако при достижении больших размеров новообразований могут отмечаться следующие симптомы:

  • Кровянисто-слизистые выделения;
  • Боль в животе и заднем проходе;
  • Понос или запор;
  • Анальный зуд.

При гиперпластическом диффузном полипозе большинство образований представлены мелкими гиперпластическими полипами. Полушаровидные выпячивания сливаются между собой, образуя сплошной фон. Гиперпластический полипоз встречается относительно редко.

Проктологи Юсуповской больницы проводят раннюю диагностику опухолевых заболеваний толстого кишечника с применением современных скрининговых программ. Широко применимым и доступным неинвазивным методом является тест кала на скрытую кровь (гемоккульт-тест). Предпосылкой для выполнения теста на наличие скрытой крови в кале является то, что гиперпластические полипы толстой кишки в той или иной степени кровоточат. Тест считается надёжно положительным в том случае, когда ежедневная потеря крови не менее 20 мл. При наличии гиперпластических полипов диаметром менее 2 см и при локализации новообразований в правой половине ободочной кишки тест неинформативный. Ложноотрицательный результат отмечают в том случае, когда опухоль кровоточит непостоянно.

Для диагностики гиперпластических полипов проктологи применяют пальцевое исследование прямой кишки. Во время исследования врачу удаётся изучить участок прямой кишки до 10 см от края анального канала. Этот первичный метод диагностики предшествует ректороманоскопии, поскольку он является достаточно информативным способ выявления и других заболеваний прямой кишки, окружающей клетчатки и предстательной железы у мужчин. С помощью пальцевого исследования врачи оценивают форму, консистенцию, подвижность, наличие или отсутствие ножки полипа. Низко расположенные гиперпластические полипы прямой кишки проктологи всегда выявляют при пальцевом исследовании. Небольшие по размерам аденоматозные полипы, которые расположены выше 5-6 см от заднего прохода, определить пальцевым методом трудно.

Проктологи Юсуповской больницы применяют в диагностике гиперпластических полипов толстой кишки ректороманоскопию. Этот метод исследования позволяет обнаружить большую часть гиперпластических полипов толстой кишки, поскольку более 50% из них локализуется в прямой и сигмовидной кишке – в пределах достижимости ректоскоп. При этом врач-эндоскопист отчётливо выявляет сосочковый или дольчатый его характер, розовато-красный цвет, лёгкую подвижность, отсутствие сужения просвета кишки. Опухоль легко обводится ректоскопом. При этом может отмечаться феномен исчезновения новообразования вследствие его смещения с одного уровня кишки на другой. Осмотр через ректоскоп также позволяет сделать вывод о мягкой консистенции опухоли.

Ирригоскопию позволяет выявить большинство полипов более 1 см в диаметре. Более мелкие образования удаётся обнаружить значительно реже. Для выявления различных по форме, локализации и размерам полипов рентгенологи Юсуповской больницы применяют следующие дополнительные приёмы при ирригоскопии: двойное контрастирование, нетугое заполнение.

С помощью колоноскопии врачам удаётся обнаружить практически любые образования, даже если их размер менее 0,5 см. Во время проведения колоноскопии врач визуально оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии хирург выполняет удаление гиперпластических полипов.

При ультразвуковом исследовании аденоматозных и аденопапилломатозных полипов врачи выявляют симптом «ракетки», когда гипоэхогенный центр контрастирует с гиперэхогенной периферией. Аденоматозные полипы характеризуются относительно узким гипоэхогенным центром и более широкой гиперэхогенной периферией. При наличии аденопапилломатозных полипов определяются гипоэхогенный центр равный гиперэхогенной периферии. Иногда гипоэхогенный центр превышает периферию.

Виртуальная колоноскопия позволяет врачам получать трехмерные компьютерные срезы слизистой оболочки толстой кишки даже при небольшом диаметре просвета. С помощью этого метода проктологи имеют возможность определить 90% полипов диаметром более 1 см, 80%, если диаметр гиперпластического полипа варьирует от 0,5 до 0,9 см 80%, и в 67% случаев, когда размеры полипа не превышают 5мм. Для того чтобы выявить и удалить с помощью современных методик гиперпластический полип, записывайтесь на приём к проктологу, позвонив по номеру телефона контакт центра Юсуповской больницы в любое время суток.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли – группа редких злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения. Клинические проявления зависят от локализации неоплазии. Возможны ощущение быстрого насыщения, боли, вздутие живота, кровотечения и явления кишечной непроходимости. На поздних стадиях выявляются снижение веса, лихорадка, анемия, гипертермия и нарушения функции органов, пораженных отдаленными метастазами. Диагноз выставляют на основании жалоб, данных объективного осмотра, КТ, УЗИ, эндоскопического исследования и результатов биопсии. Лечение – операция, химиотерапия.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Общие сведения

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) – группа новообразований неэпителиального происхождения, располагающихся в подслизистом слое полых органов желудочно-кишечного тракта. В 60-70% случаев поражают желудок, в 20-30% — тонкий кишечник, в 5% — прямую кишку, менее чем в 5% — пищевод. В отдельных случаях выявляются в области сальника, брыжейки и забрюшинного пространства, хотя механизм развития таких неоплазий за пределами полых органов пока не изучен. Гастроинтестинальные стромальные опухоли составляют менее 1% от общего количества онкологических поражений ЖКТ. Обычно развиваются после 40 лет, пик заболеваемости приходится на 55-60 лет.

На момент обнаружения некоторые новообразования данной группы могут выглядеть доброкачественными, однако специалисты всегда рассматривают подобные опухоли как потенциально злокачественные. Нередко наблюдается агрессивное течение, на момент постановки диагноза у 15-50% пациентов выявляется метастатическое поражение печени или брюшины. Реже гастроинтестинальные стромальные опухоли метастазируют в кости, плевру и легкие. Основной причиной развития считают наследственную предрасположенность. Некоторые исследователи указывают на связь между видом мутации и уровнем расположения неоплазии. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей

До 80-х годов прошлого века специалисты считали, что новообразования данной группы происходят из гладкомышечной ткани и рассматривали подобные опухоли как леомиосаркомы, лейомиомы и лейомиобластомы. После внедрения в клиническую практику иммунногистохимических методик и электронной микроскопии было установлено, что клетки гастроинтестинальных стромальных опухолей происходят из интерстициальных клеток Кахаля, представляющих собой связующее звено между интрамуральными узлами периферической нервной системы и клетками гладких мышц полых органов ЖКТ. Одной из основных функций таких клеток является координация перистальтики стенки пищевода, желудка и кишечника.

Макроскопически гастроинтестинальные стромальные опухоли представляют собой рыхлые мягкие узлы розоватого, серого или светло-коричневого цвета с участками ослизнения. Диаметр узлов может колебаться от 1 до 35 см. В процессе роста такие новообразования могут сливаться, образуя конгломераты или кистозные структуры. В центре крупных неоплазий обычно обнаруживаются участки некроза, в ткани новообразований видны кистозные полости с кровоизлияниями.

При микроскопическом исследовании образца гастроинтестинальной стромальной опухоли обнаруживаются веретенообразные и эпителиолидные клетки, располагающиеся на расстоянии друг от друга либо группирующиеся в скопления, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани. Отмечается полиморфизм клеток. Веретенообразные клетки образуют пучки и завитки. Эпителиолидные клетки имеют более четкие границы, форма таких клеток округлая или полигональная. Цитоплазма веретенообразных и эпителиоидных клеток светлая, ядра клеток округлые или овальные.

С учетом особенностей гистологического строения выделяют следующие типы гастроинтестинальных стромальных опухолей:

  • Веретеноклеточные. Составляют около 70% от общего количества стромальных новообразований. Преобладают веретенообразные клетки с округлыми или вытянутыми мономорфными ядрами.
  • Эпителиоидные. Встречаются в 20% случаев стромальных неоплазий. Преобладают полигональные или округлые клетки с овальными или округлыми светлыми ядрами.
  • Илеоформные. Составляют 10% от всех гастроинтестинальных стромальных опухолей. Отмечается выраженный клеточный полиморфизм.

Кроме того, выделяют редко встречающиеся онкоцитарные, мезотелиомоподобные и перстневидноклеточные ГИСО.

Симптомы гастроинтестинальных стромальных опухолей

Патогномоничные симптомы отсутствуют, клиническая картина определяется расположением новообразования. Возможны затруднения глотания, чувство преждевременного насыщения, вздутие или боли в животе. У 20% больных гастроинтестинальная стромальная опухоль на начальных стадиях протекает бессимптомно. Из-за неспецифичности и неяркой выраженности проявлений пациенты обращаются к врачу в среднем через 4-6 месяцев после появления первых признаков болезни. Нередко такие неоплазии становятся случайной находкой при проведении КТ, эзофагогастродуоденоскопии и других исследований. Иногда гастроинтестинальные стромальные опухоли обнаруживают во время хирургического вмешательства по поводу другого заболевания.

При прогрессировании онкологического процесса более чем у половины больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся меленой или кровавой рвотой. У многих пациентов развивается постгеморрагическая анемия. Высокая вероятность кровотечений при ГИСО объясняется частым изъязвлением новообразования. У 10-30% больных гастроинтестинальными стромальными опухолями отмечаются признаки кишечной непроходимости. На поздних стадиях выявляются снижение массы тела, потеря аппетита, слабость и увеличение живота, обусловленное асцитом и/или растущим новообразованием. При пальпации живота определяется опухолевидное образование. При метастазировании в печень возможно увеличение органа и желтуха той или иной степени выраженности.

Читайте также:  Инсульт у молодых

Диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей

Диагноз выставляют с учетом клинических симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. Пациентам назначают рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и контрастную КТ органов брюшной полости. При низко расположенных опухолях больных направляют на МРТ. При поражении желудка осуществляют гастроскопию, при поражении толстого кишечника – колоноскопию. При подозрении на метастазирование гастроинтестинальной стромальной опухоли проводят рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, сцинтиграфию костей скелета и другие исследования.

При возможности используют ПЭТ-КТ, позволяющую точно определять распространенность гастроинтестинальной стромальной опухоли и выявлять небольшие метастазы, не обнаруживаемые при помощи других методик. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического и иммунохимического исследования образца ткани, взятого при проведении эндоскопического исследования. Дифференциальную диагностику осуществляют с другими новообразованиями ЖКТ.

Лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей

Основным методом лечения ГИСО является хирургическое вмешательство. Объем операции определяется в зависимости от локализации и распространенности неоплазии. Стандартом является радикальная резекция патологических очагов вместе с 1-2 см окружающих здоровых тканей. Удаленную гастроинтестинальную стромальную опухоль отправляют на срочное микроскопическое исследование, при выявлении злокачественных клеток по линии разреза осуществляют иссечение пораженного участка.

Из-за редкого лимфогенного метастазирования лимфаденэктомию не производят (за исключением гастроинтестинальных стромальных опухолей прямой кишки, которые в 25-30% случаев метастазируют в лимфоузлы). При единичных метастазах в печени выполняют радиочастотную термоабляцию или оперативное удаление вторичной опухоли. При неоперабельных новообразованиях назначают предоперационную химиотерапию, затем проводят повторное обследование. При появлении признаков резектабельности новообразование иссекают, в остальных случаях продолжают лечение химиопрепаратами.

Прогноз зависит от расположения, распространенности и размера гастроинтестинальной стромальной опухоли. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 48%. До 5 лет с момента радикального хирургического вмешательства удается дожить 50% больных, при опухолях диаметром более 10 см этот показатель снижается до 20%. Отмечается высокая вероятность рецидивирования, в течение 2 лет после радикальной резекции рецидивы выявляются у 80% пациентов. Средняя продолжительность жизни при неоперабельных гастроинтестинальных стромальных опухолях по различным данным колеблется от 10 до 21 месяца.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ) появились чуть больше 20 лет назад, когда усовершенствовали электронный микроскоп, их выделили из компании разнообразных лейомиом. ГИСТ — русскоязычная аббревиатура с английского. Это опухоли зрелого возраста, до 40 лет они встречаются очень редко, преобладают мужчины в середине седьмого десятка жизни. Предполагается, что заболеваемость не растет, просто диагностика стала лучше.

Причина стромальных опухолей

Стромальные опухоли происходят из мезенхимы, из которой у зародыша формируется соединительная ткань и мышцы, некоторые оболочки сосудов и кожа. Причина ГИСО — сбой в формировании гладкомышечной ткани. Подозревают, что родоначальником ГИСО становятся клетки, отвечающие за ритмичное сокращение — перистальтику органов желудочно-кишечного тракта. Они обладают электрической активностью и переносят возбуждение с нервного волокна на мышечное, поэтому носят сложное имя «возбудимые интерстициальные клетки Кахала». ГИСТ и клетки Кахала похожи по строению и обладают мутировавшим геном c-kit, кодирующим синтез определенного белка.

В ГИСО белок отвечает за все жизненно важные процессы, а поскольку он регулирует образование и жизнь опухолевых клеток, он становится онкобелком. Мутировавший с-KIT имеется в 95 из сотни гастроинтестинальных стромальных новообразований. ГИСО не наследуются, не имеют «своего предрака», возникают на фоне полного здоровья, не существует факторов риска. Если вы эпизодически ощущаете желудочный дискомфорт, пройдите обследование.

Диагностика ГИСО

В диагностике ГИСО возможности клиники определяют всё – нет возможностей — нет такого заболевания. Идеально сочетание эндоскопии с УЗИ — эндосонография, которая позволяет видеть внутри и за пределами желудка — состояние рядом находящихся структур и всю толщину желудочной стенки.

Главный диагностический критерий — иммуногистохимическое выделение в опухолевых клетках онкобелка KIT (CD117). Этот онкобелок синтезируют мелкоклеточный рак легкого и глиобластома, лейкоз из тучных клеток, метастазы меланомы и сосудистые образования, то есть возможен ложноположительный ответ при не гастроинтестинальной стромальной опухоли, к примеру, при поражении желудка или кишки лейкозом.

Дикими называют стромальные опухоли без с-KIT, таких пять на сотню всех гастроинтестинальных новообразований, внешне они ничем не отличаются от положительных по с-KIT, но течение и реакция на лекарственные препараты у них другая. Поскольку при диагностике с-KIT определяется только в двух экзонах из четырех, но в двух не исследуемых он может быть. В диких опухолях возможна мутация альфа-PDGFR или рецептора инсулинового фактора роста (IGF1R). Когда вообще не находят ни единого маркера, то выполняется молекулярно-генетический анализ, он способен выделить стромальную опухоль, негативную по всем известным критериям диагностики.

ГИСО растет под неизмененной слизистой, заметить маленький узел может только специалист с большим опытом наблюдения стромальных образований.

Симптомы стромальных опухолей желудка

Каждую пятую опухоль обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу, узел же может постигать трети метра, ничем серьезным себя не проявляя. Причина частого бессимптомного течения — подслизистый рост, когда опухоль распластывается в стенке и выбухает наружу — в брюшную полость. К моменту обнаружения стромального образования у каждого третьего уже выявляются метастазы, преимущественно в печень, часто — канцероматоз брюшины, а вот легочная ткань поражается нечасто.

Никаких специфических проявлений нет, такие же симптомы возникают при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В среднем от появления первых признаков неблагополучия до выявления патологического образования проходит почти полгода.

Клиника похожа на гастрит: быстрое насыщение малыми порциями еды, чувство распирания под ложечкой, может быть эпизодическое вздутие живота. По мере увеличения узла появляется тошнота и рвота недавно съеденным. Боли нехарактерны, они отмечаются только у каждого седьмого пациента и практически никогда не бывает клинической картины «острого живота». ГИСТ не прорастает в другие органы, а оттесняет их с анатомического «законного» места.
У половины пациентов имеются признаки желудочного кровотечения: слабость, анемичность крови, эпизоды жидкого черного стула из-за изъязвления слизистой над распадающейся крупной ГИСТ.

Что характерно только для ГИСТ?

Это не клинические симптомы, а сочетание стромальной опухоли с другими новообразованиями у девочек и молодых женщин. Синдром проявляется в сочетании ГИСО с параганглиомой, как правило, на шее или в животе, и доброкачественными гамартомами легких. Называется триада Карнея, сегодня таких пациентов чуть больше сотни. Гамартомы никак себя не проявляют, их обнаруживают при рентгеновском обследовании, а гормонально активная параганглиома вызывает повышение давления. Составляющие триаду процессы появляются с интервалом в несколько лет.

Когда гастроинтестинальное стромальное образование сопровождается множественными параганглиомами, то это синдром Карнея-Стратакиса, он генетически наследуется и вызван недостатком одного фермента, опять-таки поражает женщин. От врачей зависит своевременность выявления возможных метастазов, когда они хорошо лечатся.

Лечение и химиотерапия

При любой злокачественной опухоли радикально лечит только удаление, и при ГИСТ ведущий метод — хирургический. При поражении желудка выполняются резекция или удаление всего органа — гастрэктомия, всё зависит от объема поражения. Лапароскопические операции следует делать только в специализированных учреждениях, поскольку имеется опасность разрыва неплотной псевдокапсулы с выбросом опухолевых клеток в брюшную полость.

Химиотерапия иматинибом имеет хорошую перспективу при наличии мутации гена с-KIT, применяется при метастатической стадии или рецидиве после операции, перед хирургическим этапом для уменьшения размера образования и объема операции. Доза иматиниба зависит от расположения мутации гена KIT, так она увеличивается двукратно при мутации в 9 экзоне. При прогрессировании на фоне химиотерапии используют лекарства второй линии: сунитиниб и дазатиниб. Их используют и при устойчивости ГИСО к иматинибу. В качестве третьей линии лечения применяется регорафениб.

Все ГИСТ активные химиопрепараты относятся к таргетным средствам — точно нацеленным, что не исключает токсические реакции на них. Химиотерапия не обязательно должна сопровождаться плохим качеством жизни, у специалистов клиник «Евроонко» есть возможности минимизации побочных реакций. При метастазах ГИСО в печени в клинике «Евроонко» выполняется методика радиочастотной аблации.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.