Инфекционный перикардит I30.1

Вирусный пeрикардит является наиболее частой разновидностью инфекционного поражения миокарда.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клинико — морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
— с тампонадой сердца ;
— без тампонады сердца.

Этиология и патогенез

Вирусный перикардит
Возникновение перикардита могут вызывать различные вирусы: энтеро-, ЕСНО-, аденовирусы, вирус Эпштейна-Барра, вирусы простого герпеса, гриппа, гепатита С, иммунодефицита человека, паровирус В19, цитомегаловирус и другие.

Бактериальный (гнойный) перикардит
Гнойный бактериальный перикардит вызывается стафилококком, стрептококком, пневмококком, грамотрицательной флорой (кишечной палочкой, сальмонеллами, гемофильной палочкой). Возможной причиной гнойного перикардита может быть сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры. В редких случаях развитие бактериального перикардита может быть связано с анаэробной газообразующей инфекцией (клостридии), развивается пневмоперикард.
Инфекция проникает в перикард гематогенно и контактным путем — при наличии инфекционного очага в близлежащих органах (пневмония, абсцесс легкого, гнойный плеврит, медиастинит Медиастинит — воспаление клетчатки средостения.
, поддиафрагмальный абсцесс слева, ранения грудной клетки). Описаны случаи развития перикардита при наличии инфекции в полости рта (перитонзиллярный абсцесс Перитонзиллярный абсцесс (абсцесс околоминдаликовый) — возникает при нагноении миндальных фолликулов, расположенных в глубине миндалины и прорыве их в глубокие лакуны, которые достигают задней стенки миндалины, то есть капсулы миндалины
, пародонтоз Пародонтоз (пиорея альвеолярная, полиальвеолиз, Фошара болезнь) — болезнь, характеризующаяся прогрессирующей резорбцией костной ткани зубных альвеол, воспалением десен и расшатыванием зубов
, альвеолярная пиорея).

Бактериальная инфекция в полости перикарда обычно развивается в виде диффузного воспаления перикарда с накоплением гноя в его полости.

Эпидемиология

Вирусный перикардит в 3-4 раза чаще встречается у мужчин по сравнению с женщинами, частота возникновения составляет около 30%.
Соотношение женщин и мужчин среди больных с бактериальным перикардитом примерно одинаково, заболевание встречается с частотой 5-10 на 100 000 больных.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Бактериальный перикардит проявляется в виде острого инфекционного заболевания с молниеносным развитием и короткой продолжительностью.

Острогнойный перикардит начинается с возникновения резких болей и чувства стеснения в области сердца; появляются сердцебиение, одышка, учащение пульса, повышение температуры (до 39° и выше) и наблюдается ухудшение общего состояния. Лихорадка имеет ремиттирующий (послабляющий) характер.

Признаки нарушения сердечной деятельности нарастают по мере сдавления сердца выпотом. У больных отмечаются цианоз губ и конечностей (иногда и их отек), набухание шейных вен, падение кровяного давления и сильная одышка. Лицо принимает бледно-цианотический оттенок, появляется чувство страха смерти. Затруднения дыхания обуславливают то, что больные с перикардитом предпочитают сидеть, несколько согнувшись вперед.
Общее состояние прогрессивно ухудшается. При развитии явлений сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, цианоз, отеки и др.) состояние зачастую становится весьма тяжелым.

Диагностика

1. ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

2. Трансторакальная ЭхоКГ — является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

3. Рентгенография органов грудной клетки — при сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте — шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

5. При сомнительных или противоречащих данных ЭхоКГ возможно проведение КТ или МРТ.

Лабораторная диагностика

При подозрении на гнойный перикардит проводят бактериологические посевы. Жидкость из перикарда должна подвергнуться окраске по Граму, кислотостойкой окраске, окраске на грибы с последующим выращиванием культур в содержимом перикарда и других жидкостях тела.

Дифференциальный диагноз

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
— подъем сегмента SТ носит конкордантный характер;
— нередко отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведе­ния;
— сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
— наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
— переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

При выпотных перикардитах опухолевой природы нередко возникает необходимость их дифференциации с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого перикардита характерно постепенное начало (кроме случаев прорыва в полость перикарда рас­падающейся опухоли), неуклонное течение с постоянным накоплением выпота («неиссякающий экссудат»), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения.

Отличительные признаки острого диффузного миокардита связаны с проявлениями остро развивающейся сердечной недостаточности. Важное значение имеют ритм галопа, данные ЭхоКГ, а также специфические изменения на ЭКГ: отсутствие предшествующей инверсии зубца Т, подъема сегмента ST, частые нарушения ритма и проводимости.

Осложнения

Большинство вирусных фибринозных перикардитов имеет доброкачественное течение. Значительно реже развивается тампонада сердца.

Лечение

Основные принципы лечения см. в подпункте «Острый перикардит неуточненный» — I 30.9

Лечение гнойного перикардита

1. Стартовая эмпирическая терапия: рекомендуется сочетание антистафилококкового антибиотика (оксациллин) с гентамицином.

2. При тяжелых клинических ситуациях с угрозой для жизни больного применяют: ванкомицин 1г 2 раза в день внутривенно плюс цефтриаксон 1-2 г 2 раза в день внутривенно плюс ципрофлоксацин 400 мг/сут. внутривенно.
В дальнейшем схема может быть скорректирована с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (курс антимикробной терапии следует продолжать до ликвидации лихорадочного синдрома, других клинических признаков болезни и нормализации числа лейкоцитов периферической крови).

4. При значительном скоплении гноя в околосердечной сумке, тяжелой гнойной интоксикации показана экстраплевральная перикардиостомия с последующей санацией сумки. Предложены различные оперативные доступы для дренирования перикарда. Оптимальным является внебрюшинный внеплевральный дугообразный доступ.

Лечение вирусного перикардита

1. Отмечается быстрая положительная динамика на фоне противовоспалительной терапии, поэтому специфическое лечение, как правило, не требуется.

2. Возможные схемы специфического лечения у больных с хроническим или рецидивирующим перикардиальным выпотом и подтвержденной вирусной этиологией:

2.1 Цитомегаловирусный перикардит: гипериммуноглобулин 4 мл/кг 1 раз в сутки исходно, на 4 и 8-й дни лечения, затем 2 мл/кг на 12 и 16-й дни.
2.2 Перикардит, вызванный вирусом Коксаки В: интерферон-α 2,5 млн МЕ/м 2 2 подкожно 3 раза в неделю.
2.3 Аденовирусный и В19-парвовирусный перимиокардит: иммуноглобулин 10 г внутривенно в течение 6-8 ч. в 1-й и 3-й дни.

Прогноз

Вирусный перикардит продолжается от нескольких дней до нескольких недель; обычно выздоровление наступает через 2 недели.
Возможно рецидивирующее течение вирусного перикардита (количество рецидивов может колебаться от 1 до 3). Рецидивы развиваются в среднем через 8 месяцев после начала заболевания, протекают легче дебюта заболевания и имеют меньшую продолжительность.

При бактериальном перикардите на фоне терапии смертность достигает 40%, причиной смерти чаще всего является тампонада сердца, констрикция перикарда и интоксикация. При отсутствии лечения смертность — 100%.

Перикардит у детей

Перикардит у детей — это воспаление наружной сердечной оболочки, которое имеет серозный, фибринозный, гнойный или геморрагический характер. Заболевание возникает под действием инфекционных, аллергических, аутоиммунных или ятрогенных факторов. Основные симптомы: боль в левой половине грудной клетки, одышка, интоксикационный синдром. Для диагностики назначают ЭКГ и ЭхоКГ, перикардиоцентез с исследованием пунктатов, определение уровня миокардиальных маркеров. Терапия перикардита включает щадящий режим и диету, медикаменты (НПВС и глюкокортикоиды, антибиотики, противовирусные препараты), хирургические вмешательства.

Читайте также:  Детензор-терапия что это такое

МКБ-10

Перикардит у детей

Общие сведения

Достоверные данные о распространенности перикардитов в педиатрической практике отсутствуют, что объясняется трудностями в диагностике, особенно у пациентов младшего возраста. Признаки заболевания выявляются при аутопсии в 2-12% случаев, однако врачи полагают, что истинная частота патологии намного выше. В большинстве случаев перикардит рассматривается как осложнение других болезней. Как самостоятельная нозологическая единица он диагностируется редко.

Перикардит у детей

Причины

В детстве основным этиологическим фактором являются вирусные возбудители (Коксаки А и В, аденовирусы, герпесвирусы). Они вызывают до 30% перикардитов у детей. Причиной также могут стать бактериальные патогены (стафилококки, гемофильная палочка, стрептококки) и грибковая инфекция. К менее распространенным этиологическим факторам относят следующие:

  • Аутоиммунные процессы. Формирование перикардитов характерно для любого ревматологического заболевания вследствие нарушения иммунных реакций и повреждения сердца антителами. Чаще всего поражение перикарда бывает при СКВ, узелковом периартериите. Воспаление также провоцируется аллергическими реакциями.
  • Прием лекарств. Описаны случаи специфического «лекарственного волчаночного синдрома», когда кардиологические патологии связаны с употреблением цитостатиков. Перикардиальное воспаление иногда возникает при продолжительном приеме пенициллинов.
  • Поражение почек. Формирование уремического перикардита отмечается у 20% детей с терминальной почечной недостаточностью. Реже у больных определяются симптомы диализ-ассоциированного воспаления сердца.
  • Онкопатология. Заболевание преимущественно встречается при метастатических опухолях (лейкозах, лимфомах, саркомах), а первичные поражения перикарда наблюдаются в 40 раз реже. Перикардиты диагностируются у 2-5% детей, прошедших облучение сердца.
  • Ятрогенные факторы. Воспаление как компонент постперикардиотомного синдрома выявляется у 35-39% детей, которым делали операции на сердце. Риск осложнения повышается в раннем возрасте.

Патогенез

Механизм развития воспалительного процесса зависит от этиологии перикардита. При инфекционных причинах возбудители попадают в полость перикарда лимфогенным или гематогенным путем, после чего оказывают прямой цитотоксический эффект на ткани либо повреждают перикард за счет иммуноопосредованных механизмов. Сначала появляются фибринозные изменения, которые затем могут переходить в экссудативную стадию.

Если перикардит обусловлен опухолевым поражением, симптомы развиваются при непосредственном контактном прорастании из соседнего патологического очага, а также при гематогенном метастазировании. В формировании заболевания в ответ на действие лекарственных факторов большую роль играет асептическое воспаление вследствие цитотоксического влияния агентов.

Классификация

С учетом причин перикардиты подразделяются на инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые), асептические, аллергические и аутоиммунные. По характеру патологических изменений они бывают сухими (фибринозными), выпотными (экссудативными), констриктивными и адгезивными. В детской кардиологии важна классификация болезни по клиническому течению, согласно которой выделяют:

  • Острый перикардит. Симптомы сохраняются не более 4-6 недель.
  • Затяжной перикардит. Длится от 1 до 3 месяцев, в течение которых больной постоянно находится в активной фазе без ремиссии.
  • Рецидивирующий перикардит. Проявляется повторным развитием клинических признаков после вылеченного острого перикардиального воспаления.
  • Хронический перикардит. Продолжается более 3 месяцев с периодами обострения и ремиссии.

Симптомы перикардита у детей

Типичное проявление — боли в прекардиальной области. Их интенсивность варьирует от тупых несильных ощущений до резких сжимающих и жгучих болей, которые напоминают признаки инфаркта миокарда. Болезненность усиливается при глубоких вдохах, разговоре и смехе, смене положения тела. Старшие дети могут сообщать, что боли отдают в ключицу или лопатку. У младенцев эквивалентом болевого синдрома является беспокойство, рвота, постоянный плач.

Боли при перикардите сопровождаются чувством тяжести или дискомфорта в грудной клетке, чувством нехватки воздуха. У маленьких детей болевые ощущения иррадиируют в верхние отделы живота, и симптомы напоминают острую хирургическую патологию. Реже пациентов беспокоят головокружения, потемнение в глазах, кратковременные потери сознания. Среди типичных признаков выделяют кашель, икоту.

Для облегчения состояния ребенок занимает вынужденное положение: садится, сильно наклоняет туловище вперед, иногда прислонившись лбом к подушке. При ухудшении состояния родители замечают бледность и синюшность кожи, набухание шейных вен. На фоне недостаточности кровообращения отекаю ноги, вследствие асцита увеличивается живот.

При перикардитах кардиальные симптомы сочетаются с общими, которые характерны для основной патологии, вызвавшей повреждение сердца. При инфекциях у детей повышается температура тела, возникают озноб, резкая слабость. Астенический синдром проявляется отсутствием аппетита, упадком сил, признаками нервного истощения. У страдающих аллергическими перикардитами сердечные симптомы дополняются кожной сыпью, респираторными признаками.

Осложнения

При гнойных перикардитах большую опасность представляет распространение воспаления на соседние ткани с развитием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры. Болезнь имеет высокий уровень летальности (до 40%) даже при назначении массивной антибиотикотерапии. При быстром накоплении выпота у ребенка формируется тампонада сердца, которая проявляется острой сердечной недостаточностью.

Осложнением острых воспалительных процессов является констриктивный перикардит, для которого характерно образование грануляционной ткани и впоследствии замещение ее грубыми рубцами. При этом происходит сдавление сердца, нарушается кровенаполнение желудочков, наблюдается малый сердечный выброс. У детей разворачивается типичная клиническая картина хронической сердечной недостаточности.

Диагностика

Обследование у детского кардиолога начинается с физикального осмотра. Врач пальпирует предсердечную область, оценивает расположение верхушечного толчка. При перкуссии обнаруживают расширение сердечных границ во все стороны. Аускультативно прослушиваются глухость сердечных тонов, шум трения перикарда при фибринозной форме заболевания. Для достоверной диагностики болезни назначаются:

  • ЭКГ. При значительном ограничении подвижности перикарда наблюдается снижение амплитуды комплексов и их деформация, на ранних этапах диагностируют повышение ST и высокий положительный зубец Т. При медленно прогрессирующих перикардитах патологические изменения ЭКГ не возникают.
  • Эхокардиография. Ультразвуковое исследование позволяет выявить выпот в перикардиальной полости. Его объем оценивают по степени расхождения перикардиальных листков, а при массивной экссудации на УЗИ заметны симптомы «плавающего сердца». Если результаты обычного исследования недостаточно информативны, проводится чреспищеводная ЭхоКГ.
  • Рентгенография ОГК. На рентгенограмме определяют увеличение или деформацию сердечной тени, которая может приобретать шаровидную, треугольную или трапециевидную форму. При сердечной недостаточности обнаруживаются рентгенологические признаки застоя в нижних отделах легких.
  • Перикардиоцентез. Пункция перикарда с анализом выпота — наиболее точный метод диагностики. В жидкости измеряют уровень белка, наличие лимфоцитов, лейкоцитов, LE-клеток. При вероятном инфекционном процессе необходимо бактериологическое и вирусологическое исследование пунктатов.
  • Анализы крови. В гемограмме обнаруживают неспецифические признаки вирусного, бактериального или аллергического воспаления. Биохимическое исследование показывает повышение белков острой фазы, изменение электролитного баланса. В 49% случаев при перикардите возрастает концентрация миокардиальных маркеров.

Лечение перикардита у детей

Консервативная терапия

При остром течении или обострении хронической формы назначают ограничение двигательной активности, постельный или полупостельный режим, пока тяжелые симптомы не исчезнут. В рационе увеличивают содержание витаминов и микроэлементов. Чтобы предупредить отеки, старшим детям уменьшают потребление соли. Консервативное лечение перикардитов включает медикаменты следующих групп:

  • Противовоспалительные препараты. Купировать острое воспаление перикарда зачастую удается с помощью нестероидных противовоспалительных средств, препаратом выбора в педиатрии является ибупрофен. При экссудативных (негнойных) перикардитах и неэффективности НПВС вводят кортикостероиды.
  • Антибиотики. Используются для лечения бактериальных перикардитов. В основном применяют пенициллины, иногда их комбинируют с аминогликозидами. Терапия назначается на минимальный срок 4 недели и контролируется результатами бактериологических исследований.
  • Противовирусные средства. При подтвержденной вирусной этиологии воспаления рекомендованы интерфероны и индукторы интерферона, при некоторых возбудителях вводят специфические иммуноглобулины (например, антицитомегаловирусный).
  • Диуретики. Показаны при большом объеме перикардиального выпота и развитии признаков сердечной недостаточности. Для поддержания работы сердца дополнительно используют препараты калия и магния, метаболические средства.

Хирургическое лечение

При массивном выпоте, подозрении на гнойный перикардит, сердечной тампонаде показан лечебно-диагностический перикардиоцентез. При хроническом течении заболевания, рефрактерности к консервативному лечению и частых рецидивах назначают перикардэктомию, однако к операции прибегают нечасто из-за высокого риска обострения болезни при неполном удалении перикарда.

Прогноз и профилактика

При начале лечения на острой стадии и отсутствии морфологических изменений в перикарде дети успешно излечиваются без отдаленных последствий. При хронической рецидивирующей форме прогноз менее благоприятен — полная нормализация гемодинамики происходит только у 60% больных, а летальность во время операции при тяжелых формах достигает 6%.

Профилактика включает обязательную вакцинацию ребенка по календарю, неспецифические противоэпидемические меры для предупреждения сезонных ОРВИ. Необходимо закаливание и иммунореабилитация часто болеющих детей. Вторичная профилактика заключается в динамическом наблюдении за ребенком, перенесшим перикардит, особенно если у пациента есть факторы риска.

1. Федеральные клинические рекомендации МЗ РФ по оказанию медицинской помощи детям с перикардитами. — 2015.

3. Современная структура заболеваний перикарда и клинико-инструментальная характеристика перикардитов у детей/ М.Г. Кантемирова, О.А. Коровина, В.А. Артамонова, А.А. Шокин и др.// Педиатрия Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2013.

Экссудативный перикардит ( Выпотной перикардит )

Экссудативный перикардит – это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям — пункцию перикарда, перикардэктомию.

Читайте также:  26 самых полезных овощей на Земле

МКБ-10

Экссудативный перикардитКТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Общие сведения

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Экссудативный перикардит

Причины

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Инфекционные перикардиты

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

  • кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком, пневмококком)
  • вирусами (гриппа, ECHO, Коксаки).

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

  • туберкулеза;
  • брюшного тифа;
  • бруцеллеза;
  • туляремии;
  • грибковых инфекций (при кандидозе, гистоплазмозе);
  • паразитарных заболеваний (при амебиазе, эхинококкозе);
  • риккетсиозов.

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Неинфекционные перикардиты

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

  • злокачественные опухоли перикарда (мезотелиома);
  • инвазии и метастазы при раке легкого, раке молочной железы, лейкозах, лимфоме;
  • диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
  • аллергические процессы (сывороточная болезнь);
  • уремия в терминальной стадии ХПН;
  • облучение средостения;
  • ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит);
  • гипотиреоз;
  • нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

  • Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
  • Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
  • Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
  • Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
  • Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного. Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

  1. Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
  2. Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота — ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.
  3. Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
  4. Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

  • Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
  • Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.

Прогноз и профилактика

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Болезни перикарда неуточненные (I31.9)

Тампонада сердца — быстрое, неуправляемое повышение внутриперикардиального давления, которое ослабляет диастолическое заполнение и уменьшает сердечный выброс. Повышение давления возникает вследствие скопления крови или жидкости в перикардиальной сумке. Если жидкость накапливается быстро, необходимы неотложные меры для предотвращения летального исхода.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация хронического перикардита

1. Выпотной или экссудативный.
2. Адгезивный (слипчивый) — представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную, в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани; листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):
2.1 Бессимптомный (без стойких нарушений кровообращения).
2.2 С функциональными нарушениями сердечной деятельности.
2.3 С отложением в измененном перикарде солей кальция («панцирное сердце»).
2.4 С экстракардиальными сращениями (перикардиальными и плеврокардиальными).
2.5 Констриктивный — с прорастанием перикардиальных листков фиброзной тканью и их кальцификацией.
2.6 С диссеминацией по перикарду воспалительных гранулем («жемчужница»), например, при туберкулезном перикардите.
3. Экссудативно-адгезивный.

1. Гидроперикард — скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью.

Читайте также:  Пациентам Как перестать курить за 5 шагов

Этиология и патогенез

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления.
При “хирургической” тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро — от минут до часов (например, кровотечение). При воспалительном процессе низкой интенсивности (“терапевтическая” тампонада) давление нарастает от нескольких дней до недель.
Вызывающий тампонаду объем жидкости находится в обратной зависимости от ригидности Ригидность — оцепенелость, тугоподвижность.
и толщины париетального перикарда (150-2000 мл).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Преобладающие симптомы у больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца обычно связаны с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом. Среди них:
— сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
— прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
— нарастающая одышка;
— головокружение, а в тяжелых случаях — преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга.

При дальнейшем нарастании давления в полости перикарда и критическом снижении сердечного выброса у больных наблюдаются мучительные приступы резкой слабости, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, падением АД, профузным холодным потом, нитевидным пульсом, нарушениями сознания, признаками кардиогенного шока, снижением диуреза. Нередко у больных появляется страх смерти.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи); дисфагия Дисфагия — общее название расстройств глотания
(сдавление пищевода); осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).

При осмотре отмечается такая особенность, как вынужденное положение больных — сидя в постели, туловище наклонено вперед (поза глубокого поклона). В некоторых случаях у больных наблюдается поза Брейтмана — встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку. Такое положение уменьшает сдавление экссудатом устья верхней полой вены и частично разгружает бассейн этой вены, способствуя небольшому увеличению венозного притока крови к сердцу. Характерные проявления: бледность кожных покровов, нередко в сочетании с диффузным серым цианозом Цианоз — синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
, похолодание конечностей.

У больных с хронической тампонадой сердца обычно появляется отечный синдром, который обусловлен нарушением венозного притока крови к сердцу, сдавлением полых вен и повышением центрального венозного давления. В таких случаях выявляются:
— болезненность в правом подреберье и увеличение размеров печени, особенно левой доли (связано со сдавлением нижней полой вены);
— наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
— отеки на стопах и голенях;
— иногда возникает отек одной из рук (чаще левой), который сопровождается расширением вен и цианoзом (подобная односторонняя отечность может быть вызвана сдавлением безымянной вены).
Исследование легких не обнаруживает влажных хрипов и других признаков застоя крови в системе малого круга кровообращения, несмотря на нарастающую одышку.

У больных с тампонадой обычно обнаруживают изменения, аналогичные экссудативному перикардиту без сдавления камер сердца:
— ослабление или исчезновение верхушечного толчка;
— расширение границ сердца;
— треугольную или шаровидную конфигурацию сердца;
— ослабление тонов сердца;
— стойкую тахикардию.

Другой важный отличительный признак тампонады сердца — выраженное набухание югулярных вен и значительное уменьшение их пульсации, которые вызванны увеличением центрального венозного давления и высоким внутриперикардиальным давлением, препятствующим наполнению правых отделов сердца и опорожнению полых вен.

Клинические симптомы хронического перикардита

Наиболее частые симптомы хронических перикардитов:
— одышка;
— колющие боли в области сердца;
— приступы сердцебиения.

При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек ли­ца, шеи, верхних конечностей; набухание шейных вен. Эти симптомы появляются после длительного лежания на спине (в таком положении увеличивается сдавление верхней полой вены). Верхушечный толчок исчезает или ослаблен.

Перкуторно определяют значительное расширение области сер­дечной тупости. Тоны сердца глухие, пульс обычно учащен. Системное ар­териальное давление снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечают увеличение печени, небольшой асцит.

Диагностика

Диагностика хронического перикардита

2. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.

3. Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита. Наблюдаются увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – при остром процессе, треугольная – при хроническом. Размеры тени сердца не изменяются при накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата.
Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка.
При констриктивном перикардите из-за плевроперикардиальных сращений видны нечеткие контуры сердца. При большом количестве спаек может наблюдаться «неподвижное» сердце, которое не изменяет форму и положение при дыхании и смене положения тела. При «панцирном сердце» отмечаются известковые отложения в перикарде.

5. ЭхоКГ является основным методом диагностики перикардита. Позволяет выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (~ 15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений и утолщения листков перикарда.

6. Диагностическая пункция перикарда и биопсия позволяют осуществить исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое) в случае выпотного перикардита. В постановке правильного диагноза помогает выявление признаков воспаления, гноя, крови, опухоли.

Диагностика тампонады сердца

ЭKГ

Может быть нормальной или с неспецифическими изменениями ST-T, электрическая альтернация (комплексы QRS, реже зубцы Т), брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной стадии).

Рентгенография грудной клетки

Увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.

Эхокардиография

Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу (“псевдогипертрофия”). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), “плавающее сердце”.

Допплеровское исследование

Увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе).
Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен.

М-режим цветного допплера

Большие дыхательные флуктуации кровотока в митральном/трикуспидальном клапанах.

Катетеризация сердца

Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики:
1. Повышенное давление в правом предсердии (сохранено систолическое снижение х и отсутствует или уменьшено диастолическое снижение y).
2. Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе).
3. Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде.
4.- Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено.
5. Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным.

Вентрикулография

Спадение предсердия и маленькие гиперактивные камеры желудочков сердца.

Коронарная ангиография

Сдавление коронарных артерий в диастолу.

Компьютерная томография

Отсутствие визуализации субэпикардиального жива на протяжении обоих желудочков, что указывает на трубчатую конфигурацию смещенных кпереди предсердий.

Лабораторная диагностика

Для уточнения причины и характера перикардита проводят общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови.

Дифференциальный диагноз

Важна дифференциальная диагностика хронического выпота, связанного с воспалением, с гидроперикардом.
Причины гидроперикарда: недостаточность кровообращения, нефротический синдром; заболевания, связанные с понижением содержания альбуминов в крови; микседема .

Осложнения

Лечение

Основа лечения как хронических, так и острых перикардитов — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Предпочтителен ибупрофен. Такой выбор обусловлен редким возникновением побочных эффектов, благоприятным влиянием на коронарный кровоток и возможностью варьировать дозу в широких пределах . В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение доза ибупрофена может составлять 300-800 мг каждые 6-8 часов. Лечение длится предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде — от нескольких дней до недель.
Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта.

Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сут.. Назначается в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, по сравнению с НПВС.

Системное использование кортикостероидов должно быть ограничено у больных с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Высокоэффективно внутриперикардиальное введение кортикостероидов, позволяющее избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин. Если необходимы антикоагулянты, рекомендуется гепарин под строгим контролем.

При аутореактивных формах высокий эффект имеет введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов.

Тампонада сердца

При тампонаде сердца для спасения жизни больного осуществляется перикардиоцентез. Основным противопоказанием к его проведению считается расслоение аорты. Относительные противопоказания — некорригированная коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения ( Posted in Лечение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.